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[null,null,"日本麻酔科学会行　FAX: 078-306-5946"]
[null,null,"E-mail: jsa-64@anesth.or.jp"]
[null,null,"申込締切：2017年5月8日（月）正午必着"]
["公益社団法人日本麻酔科学会　第64回学術集会\n　　　　取材・収録申込み書"]
["　下記の取材申込により、取材可否について5月15日迄に回答致します。但し、取材の場合も学会参加は有料参加となりますので、ご承知おきの上お申込み下さい"]
["申込み日"]
["企業名・団体名"]
["部署名"]
["ふりがな"]
["申込者氏名"]
["取材日"]
["取材目的（具体的なセッションがあればセッション番号も記載してください）"]
[null,null,"※ 共催企業付の収録の場合は申込不要です。その担当企業様に参加方法を確認下さい。"]
["取材内容掲載予定誌"]
["ビデオ撮影予定の有無　　　　　　　　　　　"]
["連絡先","電　話"]
[null,"Fax"]
[null,"E-MAIL"]
[null,"住　所"]
["合計取材希望人数（名）"]
["取材者","氏　名"]
[null,"氏　名"]
[null,"氏　名"]
[null,"氏　名"]
[null,"氏　名"]
[null,null,"※取材者全員の氏名をご記入ください。"]